장애인일자리사업 참여신청서

졸업예정자		□ 특수학교(급)	□ 대학교								접수번호			미 기 재
신청분야 ※ 일자리 유형 (일반형, 복지, 특화형) 중 택1		□ 일반형일자리	1순위		□ 전일제 □ 시간제					2순위			□ 전일제 □ 시간제
		□ 복지일자리	□ 참여형						□ 특수교육-복지연계형
		□ 특화형일자리	□ 시각장애인안마사파견사업						□ 발달장애인 요양보호사 보조일자리
희망직무		① (관련자격증- 있음□ 없음□ / 관련근무경험- 있음□ 없음□)
		② (관련자격증- 있음□ 없음□ / 관련근무경험- 있음□ 없음□)
성 명				연락처			[집]
							[핸드폰]
							[이메일]
주민등록번호		(만 세)									성별			□ 남 □ 여
주 소
소득수준		□ 기초생활수급자 □ 차상위계층□ 해당사항 없음					장기요양등급 판정유무					□ 유 □ 무
여성가장		□ 해당 □ 비해당					취업지원대상자					□ 해당 □ 비해당
장애유형				장애정도			□ 장애정도가 심한 장애 □ 장애정도가 심하지 않은 장애
특수교육 대상자		□ 특수교육 대상자 *특수교육 복지연계형 일자리 참여자만 해당					이동수단				□ 도보 □ 대중교통 □ 자가용 □ 기타
주 요 이 력 사 항
최 종 학 력		□ 무학 □ 초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸 이상
주요경력사항		( ∼ )
		( ∼ )
직업훈련	기관명
	훈련기간	∼						∼
	훈련직종
자격면허		1) 2)		전산 능력			□ 문서작성 □ 표계산 □ 인터넷 □ 기타( )
사업자등록유무		□ 유 □ 무		취업상태 여부			□ 취업상태 □ 미취업상태 * 타 재정지원일자리(공공근로, 자활, 노인일자리 등 정부 재정일자리)참여 여부
장애인일자리사업 참여경험		□ 유 □ 무 (참여기간: 일자리사업명: )
장애인일자리사업 우수참여자 해당여부		□ 유 □ 무 * 관련근거: 최근 3년 이내(‘20년~‘22년) 상장(보건복지부장관상, 한국장애인개발원장상)
위와 같이 장애인일자리사업에 참여하고자 신청합니다. 기재사항은 사실과 다름이 없으며, 상기 개인정보 중 일부는 장애인일자리 사업관리를 위한 전산시스템에 등록됨에 동의합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
홍성군장애인종합복지관장 귀하
붙임 1. 참여자 정보 확인서[서식8] 1부. 2. 개인정보 수집·이용 및 목적 외 이용·제3자 제공 안내(장애인일자리사업)(필수)[서식9] 1부. 3. 건강보험자격득실확인서 1부. 4. 장애인증명서 1부. 5. 수급자증명서, 차상위증명서(해당) 1부. 6. 그 외 해당서류 1부.

장애인일자리사업 참여신청서

- 이해하기 쉬운 문서 -

대답할 부분의 □ 안에 ∨ 표시 하세요.

어렵거나 모르는 내용은 담당자에게 물어보세요.

	원하는 일자리가 무엇입니까? • 일반형 일자리 □ 하루에 8시간 일하기(1주일에 40시간 일하기) □ 8시간 보다 짧게 일하기(1주일에 20시간 일하기) • 복지 일자리 □ 참여형(1주일에 14시간 보다 짧게 일하기) □ 특수교육–복지연계형 (1주일에 14시간 보다 짧게 일하기) • 특화형 일자리 □ 발달장애인 요양보호사 보조일자리 (1주일에 25시간 일하기) □ 시각장애인 안마사 파견사업 (1주일에 25시간 일하기)

	2. 나에 대해 알려주세요. • 이 름: • 집 전화번호: • 휴대폰 번호:

• 이메일 주소:

• 주민등록번호:

• 나이: 만          살    • 성별: □ 남자    □ 여자

• 주소:

• 장애유형:                 • 장애정도:

• 특수교육 대상자입니까? □ 네    □ 아니오

• 기초생활보장 수급자나 차상위입니까?

□ 기초생활보장 수급자  □ 차상위

□ 수급자, 차상위 아님

□ 잘 모르겠음(모르는 내용은 담당자에게 물어보세요)

• 주로 이동하는 방법

□ 걸어 다님   □ 지하철, 버스   □ 승용차   □ 다른 방법

• 여성가장 입니까?

□ 네    □ 아니오

□ 잘 모르겠음(모르는 내용은 담당자에게 물어보세요)

• 취업지원대상자 입니까?

□ 네    □ 아니오

□ 잘 모르겠음(모르는 내용은 담당자에게 물어보세요)

3. 공부하고 일한 경험을 알려주세요.

• 마지막에 졸업한 학교를 알려주세요.

	□ 학교 안다님 □ 초등학교 □ 중학교 □ 고등학교 □ 전문대학교 □ 대학교 □ 대학원 * 아직 학교를 다니고 있고, 2023년에 졸업합니다. □ 고등학교를 졸업합니다. □ 대학교를 졸업합니다.

• 직장을 다니기 위해 받았던 직업훈련, 직업교육을 알려주세요.

	다닌 기관 이름	다닌 기간	배운 내용

• 예전에 다녔던 직장을 알려주세요.

	다닌 회사 이름	회사 다닌 기간	했던 일

• 가지고 있는 자격증, 면허증을 알려주세요.

	4. 컴퓨터로 할 수 있는 일은 무엇입니까? (할 수 있는 것에 모두 √ 표시 하세요) □ 문서 쓰기 □ 엑셀 사용하기 □ 인터넷하기 □ 그 밖에 할 수 있는 일:

	5. 사업자등록이나 고유번호를 등록 했습니까? □ 했습니다. □ 안 했습니다. * 사업자등록은 내 이름으로 된 회사나 가게가 있는 것을 말합니다.

	6. 예전에 장애인일자리사업에 참여한 적 있습니까? □ 참여한 적 있습니다. □ 참여한 적 없습니다. (기간: 했던 일: )

	7. 지금 일을 하고 있습니까? □ 하고 있습니다. □ 안 하고 있습니다.

	8. 지금 하는 일이 나라에서 지원하는 일자리입니까? □ 그렇습니다. □ 그렇지 않습니다. (하는 일: ) * 나라에서 지원하는 일자리는 공공근로, 자활, 노인일자리, 청년일자리, 사회적기업일자리 등입니다.

	9. 장기요양등급을 받았습니까? □ 받았습니다. □ 받지 않았습니다. * 장기요양등급은 어르신이 몸이 불편해 다른 사람의 지원이 필요할 때 받는 것입니다.

	10. 어떤 직업을 갖고 싶습니까?

1)

그 직업과 관련한 자격증이 있습니까?    □ 있습니다.    □ 없습니다.

그 직업과 관련한 일을 해본 적이 있습니까? □ 있습니다. □ 없습니다.

2)

그 직업과 관련한 자격증이 있습니까?    □ 있습니다.    □ 없습니다.

그 직업과 관련한 일을 해본 적이 있습니까? □ 있습니다. □ 없습니다.

11. 장애인일자리사업으로 일하면서 상을 받은 적이 있습니까?

□ 있습니다.    □ 없습니다.

* 보건복지부장관상, 한국장애인개발원장상을 말합니다.

장애인일자리사업에 참여하고 싶어서 신청합니다.

여기에 적은 내용은 모두 사실입니다.

나에 대한 개인정보 중 몇 가지는 장애인일자리 사업을 위해 사용하는 것에 동의합니다.

년     월     일

신청하는 사람                  (사인 또는 도장)

홍성군장애인종합복지관장에게

함께 내는 서류

1. 참여자 정보 확인서 1부.

2. 개인정보 조회·제공 및 활용에 관한 동의서 1부.

3. 건강보험자격득실확인서 1부.

4. 장애인증명서 1부.

5. 수급자증명서, 차상위증명서(해당) 1부.

6. 그 외 해당서류 1부.

[서식8]

참여자 정보 확인서

참여자 성명:

연락처:

구분	확인사항
장애인등록 여부	□ 있음	□ 없음
사업자등록증 유무	□ 있음	□ 없음
장기요양등급 판정 여부	□ 있음	□ 없음
미취업 상태 여부	□ 취업	□ 미취업
임직원 겸임 여부*	□ 해당	□ 미해당

* 일자리사업 수행기관 또는 배치기관의 법인, 기관단체의 대표, 임직원 겸임 여부

위 내용이 사실과 다를 경우, 선발이 취소되거나

장애일자리사업 참여가 즉시 중단 조치될 수 있음을 확인함.

신청인:                  (서명 또는 인)

년      월      일

홍성군장애인종합복지관장귀하

[서식9-1]

개인정보 수집·이용 및 목적 외 이용·제3자 제공 안내(장애인일자리사업)(필수)

홍성군장애인종합복지관은 장애인일자리사업과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집・이용 및 제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 서명하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 고지

[개인정보의 수집・이용 목적]

· 본인식별절차에 이용

· 장애인일자리사업 참여자 선발 및 관리, 지원 등 사업운영

· 장애인일자리사업 참여적격 여부 확인(장애유무 및 장애정도, 장기요양보호등급판정유무조회, 사업자등록여부조회, 타재정지원일자리사업 참여이력조회, 기초생활보장법에 의한 수급정보, 건강보험득실확인여부조회 등)

· 장애인일자리 전산시스템 정보 입력 및 관리

· 조사연구 등에 필요한 통계자료 및 사업유지・확대를 위한 근거자료

· 만족도조사에 필요한 참여자 기본 정보

· 배치기관별 특성에 따라 관련법에 의거 범죄 경력조회

· 중증장애인직업재활지원사업 수행기관의 취업정보 제공

· 취업정보 제공에 따른 서비스 제공 결과 확인

※ 위와 같이 수집·이용되는 개인정보는 장애인일자리 전산시스템에 활용됩니다.

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

· 성명, 연락처, e-mail주소, 성별, 주소, 소득수준, 학력, 경력, 직업훈련, 자격면허, 전산능력, 장애인일자리사업 참여유형 및 기간, 보수

· 은행계좌(통장사본), 근무상황부, 보수대장, 4대 보험 가입번호, 참여조건합의서

[근거 법령]

· 장애인복지법 시행령 제13조의2(장애인일자리사업 실시)

[개인정보 이용 및 보유기간]

· 사업종료 후 5년간 보유(보유기간 종료일 후 개인정보 즉시 파기)

2. 고유식별정보 수집 및 이용 고지

[고유식별정보의 수집・이용 목적]

· 본인식별절차에 이용

· 장애인일자리사업 참여자 선발 및 관리, 지원 등 사업운영

· 장애인일자리사업 참여적격 여부 확인(장애유무 및 장애정도, 장기요양보호등급판정유무조회, 사업자등록여부조회, 타재정지원일자리사업 참여이력조회, 기초생활보장법에 의한 수급정보, 건강보험득실확인여부조회 등)

· 장애인일자리 전산시스템 정보 입력 및 관리

· 조사연구 등에 필요한 통계자료 및 사업유지・확대를 위한 근거자료

· 만족도조사에 필요한 참여자 기본 정보

· 배치기관별 특성에 따라 관련법에 의거 범죄 경력조회

· 중증장애인직업재활지원사업 수행기관의 취업정보 제공

· 취업정보 제공에 따른 서비스 제공 결과 확인

※ 위와 같이 수집·이용되는 고유식별정보는 장애인일자리 전산시스템에 활용됩니다.

[수집・이용하려는 고유식별정보의 항목]

· 주민등록번호, 외국인등록번호 등

[근거 법령]

· 장애인복지법 시행령 제45조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

[고유식별정보 이용 및 보유기간]

· 사업종료 후 5년간 보유(보유기간 종료일 후 고유식별정보 즉시 파기)

[고유식별정보 수집 및 이용안내]

· 위 근거 법령에 의거하여 고유식별정보 수집 및 이용됨을 안내드립니다.

3. 민감정보 수집 및 이용 고지

[민감정보의 수집・이용 목적]

· 본인식별절차에 이용

· 장애인일자리사업 참여자 선발 및 관리, 지원 등 사업운영

· 장애인일자리사업 참여적격 여부 확인(장애유무 및 장애정도, 장기요양보호등급판정유무조회, 사업자등록여부조회, 타재정지원일자리사업 참여이력조회, 기초생활보장법에 의한 수급정보, 건강보험득실확인여부조회 등)

・장애인일자리 전산시스템 정보 입력 및 관리

・조사연구 등에 필요한 통계자료 및 사업유지・확대를 위한 근거자료

・만족도조사에 필요한 참여자 기본 정보

・배치기관별 특성에 따라 관련법에 의거 범죄 경력조회

・중증장애인직업재활지원사업 수행기관의 취업정보 제공

・취업정보 제공에 따른 서비스 제공 결과 확인

※ 위와 같이 수집·이용되는 민감정보는 장애인일자리 전산시스템에 활용됩니다.

[수집・이용하려는 민감정보의 항목]

・장애유형 및 장애정도(복지카드), 장기요양등급판정여부, 기초생활보장법에 의한 수급여부, 특수교육 대상자 여부

[근거 법령]

・장애인복지법 시행령 제45조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

[민감정보 이용 및 보유기간]

・사업종료 후 5년간 보유(보유기간 종료일 후 민감정보 즉시 파기)

[민감정보 수집 및 이용안내]

・위 근거 법령에 의거하여 민감정보 수집 및 이용됨을 안내드립니다.

4. 개인정보의 제3자 제공 고지

제공처	목적	항목	기간	근거
사회보장 정보원	참여자변동 정보 조회	성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 소득수준, 보수액, 사업참여일자 수집된 개인정보	내부지침에 의거 2년간 보유 후 개인정보 파기	사회보장기본법 시행령 제19조
한국고용 정보원	재정지원 일자리사업 중복참여 조회	성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 소득수준, 성별, 주소, 연락처, 보수액, 사업참여일자 수집된 개인정보	내부지침에 의거 개인정보 보유기간 준영구(요청시 파기)	고용정책기본법 제13조제2항, 같은 법 시행령제25조제3항
경찰서	범죄경력 조회	성명, 주민등록번호, 외국인 등록번호, 성별, 주소, 연락처 수집된 개인정보	내부지침에 의거 경력조회 개인정보 보유	아동・청소년의 성보호에 관한 법률 제56조, 장애인복지법 제59조의3 사회복지사업법 제5조의2
한국 장애인 고용공단	범부처 취업지원 시스템 서비스 의뢰자 서비스 결과	주민등록번호, 외국인등록번호, 서비스제공종료일자, 희망지원 처리상태코드	내부 지침에 의거 개인정보 보유기간 준영구	고용정책기본법 제15조의2 장애인고용촉진 및 직업재활법 제8조
※ 위 근거 법령에 의거하여 개인정보 제3자 제공에 대하여 안내드립니다.

본인은 본 “개인정보의 수집･이용 및 목적 외 이용･제3자 제공 안내” 내용을 읽고 명확히 이해하였습니다.

년          월          일

성    명:	(서명 또는 인)

개인정보 목적 외 이용 동의서

(중증장애인직업재활지원사업 서비스 희망자)(선택)

홍성군장애인종합복지관은 중증장애인직업재활지원사업 서비스와 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집・이용 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 서명하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 고지

[개인정보의 수집・이용 목적]

· 직업재활서비스 관련 전산시스템 정보 제공

· 서비스대상 적격 여부 조회

· 중증장애인직업재활지원사업 수행기관의 취업정보 제공

· 취업정보 제공에 따른 서비스 제공 결과 확인

[개인정보를 제공받는 자]

· 한국장애인개발원(중증장애인직업재활지원사업 전산시스템)

[목적 외 이용하려는 개인정보의 항목]

· 성명, 사업수행기관, 생년월일, 성별, 휴대전화, 이메일, 사업유형, 배치기관, 일자리직무

[근거 법령]

· 장애인복지법 제21조, 제29조제3항제3호

· 공공기관 운영에 관한 법률 제13조제2항, 동법 시행령 제17조제3항

[개인정보 이용 및 보유기간]

· 준영구(보유기간 종료일 후 개인정보 즉시 파기)

○ 귀하는 취업정보 수신을 위한 개인정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있으나, 거부할 경우에는 중증장애인직업재활지원사업 서비스 관련 정보를 제공받을 수 없습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 데 동의하십니까?

□ 예          □ 아니오

2. 민감정보 수집 및 이용 고지

[민감정보의 수집・이용 목적]

· 직업재활서비스 대상 적격 확인 등

· 중증장애인직업재활지원사업 수행기관의 취업정보 제공

· 취업정보 제공에 따른 서비스 제공 결과 확인

[민감정보를 제공받는 자]

· 한국장애인개발원(중증장애인직업재활지원사업 전산시스템)

[수집・이용하려는 민감정보의 항목]

· 장애유형 및 장애정도(복지카드), 장기요양보호등급판정유무조회, 기초생활보장법에 의한 수급정보

[근거 법령]

· 장애인복지법 시행령 제45조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

· 장애인고용촉진 및 직업재활법 시행령 제82조제2항(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

[민감정보 이용 및 보유기간]

· 준영구

○ 귀하는 취업정보 수신을 위한 민감정보 제공을 거부할 권리가 있으나, 거부할 경우에는 중증장애인직업재활지원사업 서비스 관련 정보를 제공받을 수 없습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 데 동의하십니까?

□ 예          □ 아니오

※ 본 “개인정보의 목적 외 이용 동의서”는 장애인일자리사업 참여와 무관하며, 중증장애인직업재활지원사업 서비스 희망자에 한하여 동의할 경우 취업정보를 제공받으실 수 있습니다.

본인은 본 “개인정보의 목적 외 이용 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였습니다.

년          월          일

성    명:	(서명 또는 인)